Folsäure
Folsäure zum Schutz vor Neuralrohrschlussstörungen: Informationsstand von
Patientinnen und Ärzten
S. Stengl,
A. Schmidt, H. Salzer
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Wilhelminenspital, Wien, Österreich
Fragestellung:
Folsäure senkt das erstmalige Auftreten und auch das Wiederholungsrisiko einer
Neuralrohrschlussstörung. In vielen Ländern gibt es daher Empfehlungen zur
täglichen perikonzeptionellen Einnahme von 0,4 mg Folsäure bzw. von 4 mg bei
Wiederholungsrisiko. Wir wollten den Wissensstand sowohl von Ärzten als auch von
Patientinnen über die Wirkung der Folsäure untersuchen und erheben, inwieweit
die Empfehlungen in der Praxis Beachtung finden.
Methodik: Wir schickten an alle 275 Gynäkologen/innen mit einer
Praxis in Wien einen Fragebogen über Wissen und Verschreibungspraxis bezüglich
Folsäure. Außerdem wurden 110 Wöchnerinnen an unserer Abteilung im Rahmen eines
strukturierten Interviews über Folsäureeinnahme in der vorangegangenen
Schwangerschaft sowie über ihr Wissen bez. Folsäure befragt.
Ergebnisse: 62 % der Ärzte waren der Meinung, dass alle
Schwangeren Folsäure nehmen sollten und 36 % gaben an, dass sie Folsäure
präkonzeptionell verordnen. Nur 7 % der Ärzte wussten, dass 0,4 mg die
empfohlene Dosis ist. 51 % der Ärzte glaubten zu wenig über Folsäure informiert
zu sein. Die Befragung unserer Patientinnen ergab, dass nur 29 % wussten, dass
Folsäure ein Vitamin ist. Die Frage, ob sie davon gehört haben, daß Folsäure vor
Neuralrohrschlussstörungen schützt, bejahten 16 %. Nur 8 % der Patientinnen
hatten rechtzeitig mit der Folsäuresubstitution begonnen, obwohl 58 % der
Schwangerschaften geplant waren und 30 % der Frauen mit ihrem Facharzt über die
Planung einer Schwangerschaft gesprochen hatten. Über 90 % der befragten Frauen
waren jetzt bereit, bei einer weiteren Schwangerschaft Folsäure einzunehmen.
Schlussfolgerung: Unsere Befragung von Ärzten und Patientinnen
hat gezeigt, dass in beiden Gruppen zu wenig über die Schutzwirkung einer
perikonzeptionellen Folsäuresubstitution bekannt ist.
Der Schluss der Neuralrinne findet zwischen dem 22. und 28. Tag der Schwangerschaft statt. Neuralrohrschlussstörungen treten als Meningozele, Meningomyelozele, Encephalozele oder als Anenzephalie in Erscheinung. Ihre Inzidenz liegt regional unterschiedlich bei 1 bis 5/1000 Lebendgeburten. In Österreich werden die Zahlen mit 1,4/1000 Geburten angegeben wobei sämtliche Schätzungen mit Vorsicht zu betrachten sind, da Neuralrohrschlussstörungen geringen Ausmaßes klinisch oft unerkannt bleiben und weiters nicht bekannt ist, wie viele Neuralrohrschlussstörungen bereits als Frühabortus enden.
Man geht davon aus, dass sowohl Umweltfaktoren als auch genetische Faktoren bei der Entstehung von Neuralrohrschlussstörungen eine Rolle spielen. Für die Bedeutung der Umweltfaktoren spricht, dass es ausgeprägte geografische Unterschiede in der Inzidenz der Neuralrohrschlussstörung sowohl zwischen als auch innerhalb einzelner Länder gibt. Weiters gibt es auch einen deutlichen Bezug zum sozio-ökonomischen Status. Andererseits spricht das Wiederholungsrisiko nach dem erstmaligen Auftreten einer Neuralrohrschlussstörung für einen genetischen Mechanismus. Für beide Mechanismen dürfte Folsäure eine große Rolle spielen. Folsäure wirkt als Koenzym bei der Übertragung von Monokohlenstoffen bei der Synthese von Purin- und Pyrimidinkörpern. Daher spielt sie eine bedeutende Rolle im Proteinstoffwechsel. Mangelerscheinungen treffen so in erster Linie Gewebe und Zellen mit hoher Teilungsrate wie das blutbildende System, aber eben auch den schnell wachsenden Fetus.
Bei den genetisch bedingten Neuralrohrschlussstörungen dürfte der Einfluss der Folsäure auf den Homozystein-Stoffwechsel ursächlich beteiligt sein. Das Enzym Homozystein-Methyl-Transferase katalysiert die Umwandlung von Homozystein in Methionin und benötigt zu seiner Funktion Folsäure. Aus einer genetisch verminderten Aktivität dieses Enzyms resultiert eine Homozysteinämie. Homozystein kann durch toxische Wirkung eine Neuralrohrschlussstörung auslösen. Die Aktivitätsminderung des Enzyms kann zumindest teilweise durch ausreichende Bereitstellung von Folsäure kompensiert werden. Man kann davon ausgehen, dass eine genetisch bedingte Homozysteinämie für 12 % bis 27,4 % aller Neuralrohrschlussstörungen verantwortlich ist.
Schon bevor diese Zusammenhänge bekannt waren, konnten zahlreiche Studien zeigen, dass die zusätzliche Gabe von Folsäure in der Frühschwangerschaft vor Neuralrohrschlussstörungen schützt.
1991 wurde vom Medical Research Council eine internationale Multizenterstudie veröffentlicht, in der bei Schwangeren, die bereits ein Kind mit Neuralrohrschlussstörung geboren hatten, durch perikonzeptionelle Folsäuregabe das Wiederholungsrisiko eines Neuralrohrdefektes um 72 % gesenkt werden konnte. Czeizel und Dudas haben 1992 darüber hinaus gezeigt, dass auch das erstmalige Auftreten einer Neuralrohrschlussstörung signifikant seltener auftritt, wenn Folsäure perikonzeptionell genommen wird.
Basierend auf diesen Ergebnissen gibt es in vielen Ländern Empfehlungen zur täglichen perikonzeptionellen Einnahme von Folsäure, wobei als Dosis 0,4 mg/die angegeben wird bzw. 4 mg/die bei vorangegangener Schwangerschaft mit Neuralrohrschlussstörung. Die Einnahme sollte vier Wochen vor bis acht Wochen nach der Konzeption erfolgen. In den USA ist außerdem seit 1998 eine Folsäureanreicherung von Cerealien vorgeschrieben.
Eine erfolgreiche Kampagne zur Steigerung der perikonzeptionellen Einnahme von Folsäure ist in den Niederlanden durchgeführt worden. 1995 wurde durch Medienaktivitäten, durch Werbung der Hersteller und Information auf Pillenbeipacktexten die Aufmerksamkeit auf dieses Thema gelenkt. Bei einer Umfrage 1998 wussten 78 % von 453 zu diesem Zeitpunkt schwangeren Frauen über die Wirkung von Folsäure. Der Prozentsatz von Frauen, die im gesamten empfohlenen Zeitraum Folsäure einnahmen, stieg von 4,8 % im Jahre 1995 vor der Kampagne auf 35,5 % im Jahre 1998.
Wir schickten an alle 275 Gynäkologen/innen, die in Wien eine Privat- oder Krankenkassenpraxis betreiben, einen Fragebogen und ein frankiertes Rückkuvert und ersuchten diesen auszufüllen und anonym zurückzusenden. Der Fragebogen enthielt neben den für diese Untersuchung relevanten Fragen auch solche über andere Maßnahmen in der Schwangerschaft, so dass die Zielrichtung der Befragung nicht offensichtlich war. Weiters wurden in unserer Abteilung Frauen im Wochenbett von einem von zwei Untersuchern mittels strukturiertem Interview zum Thema Folsäure befragt. Eingeschlossen wurden alle 110 Frauen mit Deutsch als Muttersprache, die innerhalb von zwei Monaten an unserer Abteilung entbunden hatten. Keine Wöchnerin verweigerte die Teilnahme. Alle hatten gesunde Kinder zur Welt gebracht. Im Rahmen des Interviews wurde auch an Hand einer Medikamentenliste erhoben, welche Eisen-, Vitamin- oder Kombinationspräparate die Frauen in der Schwangerschaft zu welchem Zeitpunkt genommen hatten. Dadurch sollte sicher gestellt werden, dass wir die Einnahme von Folsäure auch dann erfassten, wenn eine Frau Folsäure eingenommen hatte, ohne sich dessen bewusst zu sein. Um Probleme mit den Namen der Präparate zu vermeiden, hielten wir von den gängigen Präparaten sowohl die Packungen als auch die Tabletten bereit, um sie den Frauen in Zweifelsfällen zeigen zu können
Von den 275 angeschriebenen Ärzten sandten 108 Ärzte/innen bzw. 39 % einen ausgefüllten Fragebogen zurück. Von diesen betreiben 72 % eine Krankenkassenpraxis. 62 % der Ärzte waren der Meinung, dass alle Schwangeren Folsäure nehmen sollten und 36 % gaben an, dass sie Folsäure auch präkonzeptionell verordnen. Im Vergleich dazu sagten 79 % der Ärzte, dass alle Schwangeren Eisenpräparate nehmen sollten. 74 % meinten, dass alle Magnesiumpräparate und 60 % sagten, dass alle Schwangeren Vitaminpräparate nehmen sollten. Nur 7 % der Ärzte wussten, dass 0,4 mg die empfohlene Dosis ist, während 12 % glaubten, dass 5 mg die empfohlene Dosis sei. 53 % würden es begrüßen, wenn Folsäure-Monopräparate in der empfohlenen Dosis zur Verfügung stünden. 51 % der Ärzte glaubten über zu wenig Information bezüglich Folsäure zu verfügen. Der Prozentsatz war bei den Ärzten mit Kassenpraxis mit 63 % signifikant (Chi2 = 4,9, df = 1, p < 0,05) höher, wobei sich jedoch beim Wissensstand über die richtige Dosierung kein Unterschied fand. 67 % der Ärzte waren noch nie oder fast nie von Patientinnen über Folsäure befragt worden.
Nur 29 % unserer Patientinnen wussten, dass Folsäure ein Vitamin ist. Laut Meinung der Patientinnen ist Folsäure vor allem in Gemüse (24,5 %), Fisch (3,6 %) und Fleisch (2,7 %) enthalten. Auf die Frage, ob sie wissen wovor Folsäure schützt, konnten nur 16 % die richtige Anwort geben. Hingegen bejahten 30 % die Frage, ob sie schon davon gehört haben, dass Folsäure vor Neuralrohrschlussstörungen schützt. Insgesamt nahmen 63 % der Patientinnen zu irgendeinem Zeitpunkt der Schwangerschaft Folsäure in Form von Mischpräparaten ein. Nur 8 % unserer Patientinnen hatten rechtzeitig (bis zur 7. SSW) mit der Folsäuresubstitution begonnen, obwohl 58 % der Schwangerschaften geplant waren und 30 % der Frauen mit ihrem Facharzt über die Planung einer Schwangerschaft gesprochen hatten. 3,6 % dieser Schwangeren nahmen Folsäure in Form von Kombinationspräparaten mit Eisen vor der 7. SSW ein, und 4,5 % in Form von Multivitaminpräparaten. Präkonzeptionell und in Form eines Folsäure-Monopräparates war Folsäure überhaupt nur von einer Patientin, einer Pharmazeutin, eingenommen worden. Bei einer weiteren Schwangerschaft würden 92 % der befragten Patientinnen Folsäure einnehmen.